美國哈佛大學姐妹校實習心得（103000026 後醫四 黃柏棣）
見習學校：哈佛大學(Harvard University - Harvard Medical School)
見習醫院：波士頓兒童醫院(Boston Children’s Hospital)
見習科別：神經科(Department of Neurology)
見習期間：2018/2/26 - 2018/3/25
甫自波士頓兒童醫院神經科完成為期一個月的海外見習，欲提筆寫下心得，卻發現有太多想法和所見所感，不知自何處而始。既然如此還是順著時序，由當初申請交換的念頭、申請的經過、錄取並前往美國、見習過程，依序而寫。
姐妹校交換申請
在來到高醫後醫系後，或多或少聽聞過高醫的學生有機會可以前往哈佛大學交換見習，但實際上如何前往、需要經過什麼手續、哪些途徑、見習的內容是什麼，都未曾聽過，因此前兩年的基礎醫學教育階段，不曾也沒有對交換見習有進一步的接觸和想法。直到進入醫院成為Clerk，看到了該年度的海外姐妹校交換甄選的公告，才意識到該好好研究每一間學校的要求。
既然想要出去，就去最有名、最頂尖的吧！秉持著這個想法，哈佛大學自然成為第一志願，而在所有姐妹校中，哈佛大學要求托福iBT考試總分超過100分的要求，對於不曾面對過托福的學生而言，無疑會是很大的障礙，且在公布簡章前沒有哈佛大學需要托福成績的消息，托福考試的價格和難度又比較高，較少人會選擇托福作為申請姐妹校交換的成績證明。我有幸在準備後醫入學考試的過程中順便一邊準備托福，有過破百的經驗，又因為全民英檢已經過期、沒有考過托福之外的其他英檢，因此在申請姐妹校交換前一個月的週末前往台南考試，很順利的得到110分，還算堪用的成績。
經過面試後，由於選擇哈佛的學生不多，很幸運的獲得高醫推薦，得到申請哈佛大學Exchange Clerkship Program作為外放課程、可以取得學分的資格，但這同時也是申請之路困難的開始。Harvard Medical School(以下簡稱HMS)的交換見習，一律需要在網路上統一申請，且即使獲得學校推薦，和錄取與否完全沒有關係。HMS優先保留見習課程給哈佛大學醫學院的學生，即使審查資料完成、通過電話口試，也不代表會被排入見習課程中。因此申請過程中繁瑣的資料填寫、冗長的申請過程、課程開始前一個月才公布的短促，都讓這整件事變得非常累人。但這邊還是談談申請吧。
申請的經過
獲得推薦後，找一個空閒且精神充沛的時間，仔細閱讀HMS網站上關於海外交換的所有規定和流程。規定非常多，包括：托福成績破百、疫苗體檢紀錄要全部達標、須通過電話口試才有資格、見習時段不容許更動、需要準備保險證明、需要取得就讀學校的推薦信以及院長對學生的資料保證。這些都必須在申請的時候注意，並一件一件安排、一步一步完成。這些內容的指引和注意事項，請參考我在這過程中記錄下來給學弟妹的一份文件。
申請時需要填寫最多十五個見習科別的志願，HMS的教學醫院非常多且都頗負盛名，課程也非常多樣，因此選擇十五個志願本身就是困難的事情，當然還是以個人的興趣和志向為選擇方向是最好的。我對於兒科和內科較有興趣，再加上對於Boston Children’s Hospital(BCH or CHMC, Children’s Hospital Medical Center)以及Massachusetts General Hospital(MGH, 也就是醫學生幾乎人手一本的小麻作者所在醫院)的景仰，故我的十五個志願幾乎都是這兩間醫院，但其實除此之外，Beth Israel Deaconess Medical Center和Brigham and Women’s Hospital等醫院非常有名，都是很好的選擇。
在十一月中遞出申請的書面資料後，終於在一月底的某個週六早上(課程開始的一個月前)收到HMS的來信，確定錄取Boston Children’s Hospital-Neurology Clerkship。當時心情非常複雜，波士頓兒童醫院是我最想去的醫院，但神經科是非常困難的科別，若是前去必然壓力驚人，不過想到機會難得，便著手開始準備住宿、機票、簽證以及兒童醫院的入職手續。
波士頓的住宿非常昂貴，必須有心理準備。二月到三月是雪季，後來證明交通隨時可能會停擺，因此我選擇在Airbnb找尋離醫院走路十五分鐘內的地點，也很幸運挑選到房東很善良且居住環境很單純又便利的住處。而由於一個月前才公布申請結果，沒辦法提早買到便宜的機票，因此在三週前購買了日本航空(Japan Airlines)在東京轉機前往波士頓的機票，這個航班是台北到波士頓轉機時間最短的班機，只在東京停留一小時。簽證的部分，可以在網路上申請免簽的ESTA即可，但需注意要隨身帶著簽證文件以及醫院的錄取通知，我在波士頓羅根機場入關時，有被海關詳細詢問我此行的目的，將醫院的錄取通知給他看之後，事情便單純許多。
波士頓兒童醫院的住職程序也頗複雜，需要填寫保密協定、在線上進行電子病歷課程等事項，且必須再度進行一次疫苗體檢的報告填寫。並且需要和美國專門替醫學生辦理Malpractice insurance(醫療過失保險)的保險公司購買為期一個月的高額保險，需要三百塊美金。其實在一個月內需進行上述這些事情是滿趕的，因此務必在收到錄取信後馬上著手計畫。
一切都完成後，就可以搭著飛機緊張的前往美麗的波士頓了。
波士頓兒童醫院神經科見習
波士頓兒童醫院的註冊標語「Until every child is well.」這一句簡單卻力量強大的字句。在見習的這一個月中，無處不見這句標語具體呈現在醫院的設備、醫師、護理人員、醫療相關人員的信念和行為之中。
Boston Children’s Hospital位於Longwood Medical Area，此區域有非常多醫學中心，都是哈佛大學的教學醫院，而哈佛醫學院也在這裡。二月底到三月底的波士頓依然非常寒冷，每天氣溫都在攝氏零度到五度之間，且我在這段時間內共經歷了三次冬季風暴，下了許多次雪，若想在十月到三月來波士頓的學弟妹，務必在防寒衣物和天氣調查上要有所準備。
Boston Children’s Hospital是美國最頂尖的兒童醫院，整個醫院的設計都是為了讓兒童不會害怕而放心接受治療，醫院的大廳非常明亮且色彩豐富，挑高的天花板以及巨大的螢幕會讓孩童覺得踏入的是一個快樂的地方。隨處可見舒適的休息空間、並有許多間咖啡廳(Au Bon Pain、Starbucks等)，醫院的牆壁上有著許多手繪的卡通人物、並有社工和輔導人員發放氣球給兒童。另外，病房樓層有著大且明亮的遊戲室，醫師規定不准進入遊戲室、醫護人員也不能在遊戲室做任何檢查，保留一個單純放鬆的空間給孩童。每一間病房都有非常大片的窗戶採光，走廊也是由巨大的窗戶構成，明亮、溫暖。
我所去的神經科是一個擁有五十名主治醫師的大部門，在醫院的主要大樓(Main building)的九樓有著病房(General Service)和癲癇中心(Epilepsy center)，基層(Base floor)有著急診，在費根大樓(Fegan Building)的九樓設有門診(Outpatient clinic)、十一樓則有辦公區域。另外，每週都有會議在花園會議室、影像科會議室進行，以及每週三早上在哈佛醫學院演講廳的演講。
在這四週，我主要的學習區域是病房，跟隨每一週都會更換的一位病房負責主治醫師，加上一位資深住院醫師和一位年輕住院醫師，以及一位專科護理師構成醫療的核心團隊。同時有著專責的社工師、個案管理人以及非常多位護理師。
每天的行程都由早上七點半開始，八點主治醫師前來進行查房前的討論，由住院醫師或醫學生報告所負責的病人狀況，根據病人的當日變化、用藥需求非常詳細的討論，並決定查房時的重點詢問、神經學檢查細項以及和病人家屬的溝通方向、是否需要照會其他科別。詳細討論後，接著前往病房和病人面對面，在波士頓兒童醫院，查房時在每一間病房待十五分鐘以上是非常常見的，美國的家屬常會自行在Google上查詢許多資料，並在查房時詢問主治醫師和資深住院醫師的意見。在這裡，主要的醫療決策是由家屬進行，醫師是意見的諮商者和資訊的提供人，因此讓家屬充分的了解每一步決定的風險和用意非常重要，家屬也時常會對醫療決策有意見或希望調整的地方。
上午的查房通常需要兩小時以上，在每天的十一點半大都會有一個附有午餐的會議，內容非常多樣，除此之外還會有其他零星的課程，我在這一個月參加過的會議有：
1. 小腦解剖學
2. 住院醫師舉辦癲癇診斷搶答
3. 住院醫師舉辦腦水腫、Herniation診斷搶答
4. 腦死鑑定會議
5. 每週的癲癇核心會議
6. 每週的影像科-神經科共同會議
7. 複視(Diplopia)的神經學檢查與鑑別診斷(由Michael Rivkin主持)
8. 與智利醫院的線上會議-肝醣儲積症(Glycogen storage disorder)(由David Urion主持)
9. 大腦病理教學(由David Urion主持)
10. 生物統計學-RCT課程
11. ICU病例會議
12. 神經科-精神科共同會議，家屬會談
13. 自閉症教學(由Sarah Spence主持)
14.Schmahmann Syndrome(在哈佛醫學院，由命名者Jeremy Schmahmann演講)
下午後一般都是先接新入院的病人，除了由急診收入院的住院病人以及由Primary Care Provider也就是門診醫師收入院的病人外，在波士頓兒童醫院，常常有從其他州轉送來就診的罕見疾病病人。譬如從佛羅里達州轉送的NMDA receptor autoantibody encephalitis、從猶他州轉送的原因不明脊髓炎。而這裡和台灣很大的不同在於，醫院互相之間在轉運的過程有許多聯繫和溝通，檢查和檢驗的資料例如實驗室數據以及影像學檔案可以直接由後送醫院和原醫院取得，從猶他州轉送的病人的病歷數據厚達七十一頁，主治醫師把那疊由Fedex寄送的資料交給我整理，是非常累人的大工程。
兩點後會有下午查房，主要著重在新的病人以及病情需要密切觀察的病人上。在這裡，新病人的溝通和認識會花非常久的時間，詳細的面對面再度詢問病史、仔細縝密的進行全身的神經學檢查、和家屬解釋未來的診斷、治療流程。
除此之外，還會跟著Consult team去急診接急診病人，波士頓兒童醫院的急診和台灣的急診有很大的不同，這裡的急診病人進來後都是待在一個單人的病房內等待急診醫師處置以及專科醫師的照會。並且急診的醫師辦公處有用牆壁和玻璃隔起來的辦公區域，和入口也有一段距離，同時急診內也有數位保全在場鎮守，顯見對於急診的安全非常重視。
跟診也可以看到和台灣有相當大的差異，這裡每一診只要超過五個病人就算很多人了。新病人大多會安排一小時的時間看診，非常詳細的病史詢問，通盤的了解病童的身體健康狀況以及期望達到的目標，由於我跟的是癲癇門診，癲癇的發生原因非常多樣，例如先天中樞神經異常、藥物或酒精使用、電解質不平衡、發燒、血糖異常、感染、腦部出血，或者Unprovoked seizure，因此醫師會針對病史、癲癇當下的表現如記憶、動作、眼睛等做相當完整的整理。
舊病人則會使用大約三十分鐘看診，了解病童目前的狀況、追蹤相關的數據如藥物濃度、進行理學檢查和神經學檢查、和家人討論未來的追蹤進度以及病童的生活是否需要協助。診間的長相和大小則和台灣相差無幾。
遠從台灣來到波士頓兒童醫院，一開始壓力非常大，即使托福成績尚可、聽力滿分，但在來到這裡的第一天還是非常不習慣美國醫師們講話的速度，和英文新聞相差無幾，所以需要非常全神貫注的參與醫師們討論才能跟上。另外，這裡的醫療是由資深住院醫師主導、資淺住院醫師協助、主治醫師監督和指導，因此住院醫師扮演相當重要的角色，也因為這樣，這裡的住院醫師實力非常驚人，再加上波士頓兒童醫院需要處理世界上各種非常罕見而轉送的疾病，隨時利用UpToDate和PubMed查詢最新的資訊和知識是這裡每天都在進行的日常。 我在四周內跟隨的四位主治醫師，包括著名的David K Urion醫師，都是毫無架子、對住院醫師、護理人員、同事、學生、病人非常和善且易於親近的醫師，即使他們可能著作等身、在哈佛大學擔任教職，但卻都非常樂於教學、樂意和學生聊天、且幽默風趣。和這些醫師工作沒有直接的壓力，有的只有希望表現更好的想法。
另外，神經科的討論室內除了有無限供應的Nespresso咖啡外，隨時在桌上都有各式各樣的甜點、糖果讓不斷動腦消耗熱量的醫師們補充糖分，每個月都有固定聚會的Happy hour讓住院醫師們放鬆。營造出輕鬆、快樂但卻能好好照顧病人的環境，醫院內採光非常明亮，且大量使用了各式顏色的佈置和擺飾，醫院的地圖也用了月亮、船、花朵、魚等簡單的符號讓病童容易親近。如果說來醫院的目的是得到治療，那波士頓兒童醫院的整體，就是為了讓病童更容易得到最好的治療而設計。
某一天下午，學姊突然和我說「Birdie，下午的新病人就給你接囉。」當下非常的緊張，很怕砸了醫院的招牌、也很怕壞了台灣學生的名聲。於是看了病童以前的病歷後，硬著頭皮自己去了病房(這也是這裡的特點，對醫學生很信任，放手讓他們做各式各樣的事)，非常幸運遇到很和善、很有笑容的家屬，以及很願意讓我做理學和神經學檢查的病童。這是一位15歲，使用高劑量抗癲癇藥物卻依然不穩定的病童，來到波士頓兒童醫院的主要目的是進行長時間的腦電圖監測。
報告給主治醫師後，主治醫師非常鼓勵的詢問我未來的處置計畫，一邊點頭一邊講她的想法和認同，真的是對學習非常正向的環境。很幸運來到這裡、遇到這樣好的科別、醫師和病人。
波士頓的在地觀光
其實來到波士頓兒童醫院，並沒有太多的時間進行醫學之外的事情，每天早上七點到傍晚五點都在醫院裡面，甚至最晚有快九點才離開的經驗。但哈佛醫學院附近的許多著名的博物館和美術館，是週末的好去處。例如Isabella Stewart Gardner Musuem，是由Gardner女士所規劃的私人博物館，非常精緻，動線安排的很棒，配上英文導覽機，可以用一整天的時間享受這些特別的畫作和文物。Museum of Fine Arts是一個非常大，大概需要四到五天才有辦法完全走完的博物館，依照不同的文化分成不同的展區，例如古文化區有著埃及和兩河流域的文物，美國文化區則有大量美國獨立戰爭時代的收藏。館內會有限定展期的特展和表演藝術或音樂團體的特殊活動，只要購買門票都可以免費參加，且館內大廳挑高又明亮，是個非常放鬆的地方。
波士頓最著名的觀光路線就是Freedom Trail，是一系列和美國獨立運動有關的景點所構成步道，沿途可以經過市中心、北端小義大利區、港口國家公園的憲法號戰艦，步道終止於Bunker Hill的紀念碑，若用步行的方式，來回需要一整天，兩萬步，但沿途有許多著名的餐廳可以找機會試試。
結語
從甄選、申請、安排住宿機票、到實地見習，前後花了一年的時間，非常的冗長，且在波士頓兒童醫院的生活，雖然主治醫師和住院醫師非常和善，但不想丟臉也不想很沒用的心態讓我戰戰兢兢的度過這一整個月。體驗到了在這邊接美國新病人、負責照顧和病歷以及報告給主治醫師，和住院醫師一起參加各式各樣的會議、和俄國裔的主治醫師討論亞洲議題、聽Dr. Minster分享許多她執業的趣事以及悲傷，都是無比珍貴的經驗。
最重要的是，知道遠在地球另一端，有這樣為了兒童而特化、全部的硬體、軟體、醫師、護理人員、醫院設計，都是為了兒童著想，為了達到Until every child is well的偉大理想而努力，讓我對醫學、對照顧病人、對幫助更多的病童的信念變的更堅定。
我想，可以大聲的說，有來這裡，真的太好了。
