日本京都大學姐妹校實習心得（101001064 醫學六 查志宏）
交換日期：2018/2/19~2018/3/16
見習科別：肝膽胰移植手術/小兒外科
對我來說日本已經不是陌生的國家，但整趟旅程中，依然處處充滿驚奇。
日本一直是台灣人旅遊國家的前幾名，京都更是許多旅人心中的夢幻古都。我何其有幸，竟然能在京都居住了整整六個星期，一路看著冷冽蕭瑟的寒冬，幻化成櫻花盛開的早春；從原先包裹著毛帽大衣、蹭著人擠人的公車，轉變為隨時都可以跨上腳踏車、在小巷弄中穿梭。大概是這樣的季節遞嬗讓日本衍生出各式令人著迷的歲時祭儀，以及風情萬種的人文景緻，才能讓旅人們深深著迷、一來再來。
在這樣的古都、美景之中，學習世界最頂尖的醫學，讓我嘗到當小小留學生的滋味，這當中有笑有淚，一路上遇到太多熱心的日本醫生、患者、店員、路人；如今回想，我感動到痛哭流涕，我竟能幸運至此，不知道該感謝誰。
見習見聞
抱持的對日本醫學的好奇，以及對京都的喜愛，我在校內面試後選擇京都大學為我交換見習的第一志願，向京大申請「肝膽胰移植手術 / 小兒外科」見習四周。
京都大學是二戰以前設立的七所帝國大學之一。日本NHK電視台在2017年8月播放紀錄片《731部隊的真相：精英醫者與人體實驗》中明確指出，京都大學在二戰期間向中國輸送了上千名的醫學研究者，731部隊在中國東北進行細菌武器研究，用中國人進行人體實驗。當時的這些學者從事的非人道行為，至今仍讓他們的學術地位備受爭議。
但另一方面，京都大學是研究型的綜合大學，光是諾貝爾獎得主就有13位，其中2位獲得生理醫學獎的學者是研究iPS細胞和多樣性抗體。懷著歷史的情節，以及當代的崇拜，在人文薈萃的古都，我展開了肝膽外科的見習。
在日本的大學醫院，一個科只有一位「教授」，而肝膽外科是個大的部門，底下有三個團隊，各自有一位「準教授」。每天早上七點半有教授大查房，快速看過加護病房，接著開各團隊自己的晨會，討論住院、手術的患者以後，再到普通病房仔細地看過病人。
早上的病房總是飄著味噌湯的香味，走經過病房，門旁的螢幕便會自動亮起顯示房內的患者姓名。病房內窗明几淨，由於日本的護理師要打理患者一切的起居，醫院也限制會客時間，所以病房內躺在床上的一定是患者。量測體溫的是統的耳溫槍，血壓計、血糖計看起來也不新，但每個機器量測後，都可以與床頭的面板無線感應，直接將TPR生理資訊上傳到病歷系統。
查房過程中，可以感受到日本民眾對於醫師充滿敬意，醫師也注重患者疾病以外的狀況：胃口、營養、睡眠品質、復健功能……非常詳細地詢問，患者似乎也見怪不怪，離開病房時，醫病雙方相互敬禮、互道「辛苦您了、麻煩您了」。
在團隊當中，岡島準教授對我相當親切，初次見面時互相交換了名片，晨會、查房、聯合討論會上，要我坐到他身旁，用英文同步翻譯患者的病情給我聽，在手術房裡，親自幫我穿刷手服、讓我上刀看清楚整個手術術野。團隊在他的領導下和樂融融、充滿歡笑。
而和我相處最多的是河合醫師、井口醫師、田中醫師、福光醫師和佐佐木醫師。除了佐佐木醫師是後期研修醫（即住院醫師；前期研修醫是指PGY），其餘都是醫員（即主治醫師）。他們帶我熟識醫院環境、手術室規範，在開刀前也向我解釋影像及術式。幾乎天天中午一起到食堂用餐，和我聊他們的家庭、老婆與小孩，並關心我在京都的生活。他們吃飯速度很快，我話已經說得最少了，卻還是吃得最慢讓他們等。
與他們相處後，最讓我吃驚的還是日本的醫師制度，要成為醫員，必須完成研修醫訓練後，再回校園攻讀博士，接著到國外做一年的博士後研究（Post-doctoral research），才能回到日本的醫院工作。團隊中有醫師去過美國、德國、法國，因此可以很順利地用英文與他們溝通，而且他們很能理解外國人會遇到的困難，對我非常照顧。
然而，即便當上了醫員，待遇仍然不是很好。他們會到大學附設醫院（醫學中心）工作一年，再轉往到地區的中小型醫院工作。要在大學醫院擔任主刀者，必須有學術上的職位才行，所以都是助教以上的層級主刀。而醫員在大學醫院工作期間，只能擔任開刀的助手，幫忙抽吸、拉勾，假日還需要到其他地區醫院打工賺取足夠的生活費。今年四月以後，他們紛紛要移往京都近郊的區域醫院，除了可以自己主刀，薪資待遇也變成十倍之多。
我在京大病院的最後幾天，恰好遇到給醫員們的歡送會，第一次嘗試日本的燒酒，在酒酣耳熱之際，一邊聽這群醫師們大談自己理想抱負，一邊向他們表達我的感謝。酒足飯飽後，用夜色掩護醉意，一起騎車返家，三条大橋上涼風吹拂，鴨川流水潺潺，原來大家都是過客。漫長的醫學養成，把每一顆生機蓬勃的種子吹向空中，各自尋找落地生根之處。看著這群醫員即將各奔天涯，那時的我，引頸期盼能快快回到高醫，初試啼聲。
在出發前我惡補了半年的日文，但溝通上依然不夠用。會議中聽不懂的，我可以上醫院的病歷系統閱讀詳細的病史、檢查報告和精美的手繪手術紀錄。這是我用過最好用的院內資訊系統，頁面簡潔有設計感、操作人性化，最重要的是，每個「關閉」、「離開」的按鈕都在視窗的右上角，對於「設計思考」的堅持，日本仍是領先台灣太多。
而在外科，手術室是最主要的學習場所。比起台灣的手術房戒備森嚴，京大病院的手術房入口只貼了「関係者以外立入禁止」的告示。京大的開刀房不算大，才20間手術房，我想這才是醫學中心的典範吧。
在日本就醫分級制度相當落實，日本民眾生病不會直接跑去大醫院的急診或門診，而是先去診所就醫。在肝膽外科我見到的住院病人幾乎都是帶著「診療情報同意書」，透過診所或小醫院介紹，才能轉診過來醫學中心。因此，外來（即門診區）不像台灣的候診區人滿為患，一個診頂多十來個病人；刀房的手術量也不多，除了眼科一天裡面仍然有很多台刀以外，大部分的科別，一個團隊一天只有一台手術，我所屬的岡島團隊，共有7位醫員，不論大的手術，如捐肝、切肝腫瘤、胰十二指腸腫瘤切除，或是小的如切膽囊、疝氣修補，每天只要鑽研好這一台刀，其餘閒暇時可以認真照顧住院病人，或做研究，有點日本職人精神的味道。
雖說外科醫師一天只站一台刀，日本的醫生也沒比較輕鬆，肝膽外科時常遇到大手術，動輒要10個小時的持久戰。有一次的肝移植，因為患者腹腔嚴重沾黏，手術時間長達16個小時。我在手術房站到晚上九點打算先行告退，沒想到回到醫員研究室，見到團隊中其他的醫師們，全都還留在研究室裏，對他們來說，和團隊一起進退、同甘共苦是天經地義。
京大病院貴為大學醫院、醫學中心，患者和手術的量不及台灣的大型醫院，但住院病人或所實行的手術，似乎都是篩選過的，複雜、危及的個案才會被送到這裡。在這裡我也見識到比台灣更多的臨床研究、高端科技。例如肝腫瘤的位置很難切除，所以手術前用影像重組和3D列印，製作肝臟及腫瘤的立體模型，可以手術當中的解剖互相對照；又或是使用腹腔鏡，結合ICG螢光顯影技術作部分肝葉切除。而時下流行的3D腹腔鏡，或擁有4K畫質的腹腔鏡手術也都可以在京大看到。
雖然日本大醫院的門診病患少、手術量相對少，但病房仍幾乎是滿的，可能是因為醫師比較謹慎，患者開刀後非得住上一個星期，確定康復了、沒有感染，才肯放患者出院。而台灣的醫院在全民健保的壓力下要降低開銷，開刀後若情況穩定通常會盡快讓患者出院，到門診再追蹤。相較於日本人的慢工細活，台灣比較追求業績及效率，其實病患也希望盡快出院，這樣兩種做法不知有無優劣之分？
醫院手術房裡配備有良好的通訊和轉播系統。手術中醫師可以聲控接電話，直接和病理科醫師通話，了解冰凍切片的結果。而對我們學生來說，在手術房最怕看不到術野。但京大病院的無影燈上裝載了攝影機，以及攝影手臂，不論在手術房或是護理站，隨時都能看到清晰的手術直播。
由於京大病院的肝膽外科頗具盛名，不時有國外的學者來此學習。在開刀房我遇到一位來自四川的劉醫師，他已經是肝膽外科的主治醫師第五年，自願來這裡進修一年，他常對著手術中的螢幕向我解釋：這裡有血管的變異、那裡是手術的關鍵步驟、這是改良式的手術方式……這真是我意料之外的收穫。我也和他聊了許多兩岸的醫療制度差異，他說他們四川的醫院也已經引進ICG術中螢光顯影、肝臟立體模型列印……等我在台灣沒有看過的先進技術。
在肝膽外科，可以看到各式各樣的手術，加上有移植、小兒的病人，四個星期很快就過完了，光是醫院的見聞就讓我覺得不虛此行。
校園日常
我拿到京都大學短期學生的學生證，出了醫院以後，我喜歡在京都大學裡閒晃，享受久違的、所剩無幾的校園時光。
入宿和辦理學生證的過程都很迅速，我一走進辦公室，立刻有職員認出我、出來迎接。宿舍距離醫院約4公里，是專門給外國學生的會館，非常寬敞、舒適，日常家電應有盡有，附近有超商、超市、電車站和公車站，生活機能佳，我和同行的雅閔時常在宿舍煮壽喜燒，一邊談論各自在醫院的生活。
京都的冬天很冷，從宿舍騎腳踏車到醫院要20分鐘，每天出門都是痛苦的決定，因為一到室外便寒風刺骨。一路上跟通勤族並肩騎車，若是假日不用趕著上班，沿途的拉麵街、錢湯、速食店、藥妝店、麵包店都非常好逛。
京都大學除了外觀壯觀宏偉，內部有許多地方值得去：圖書館的沙龍、校園書坊、販賣各式紀念品的生協商店、設立給外國學生的諮商輔導中心、大學博物館、校史館，還有4間食堂可以用平實的價格享受日式餐點。和台灣的學校一樣，社團活動區域總是吵雜凌亂，常見到管樂隊練習、啦啦隊排練舞蹈、學生舉牌陳情抗議、球隊在運動場上揮汗奔馳。
校園旁有一間「知道嗎咖啡」是日本許多大型企業創立的連鎖校園咖啡店品牌，可以用學生證換一杯免費的飲料，店內提供插座、討論及會議空間，讓學生可以自由帶外食，討論課業或社團集會，還可以舉辦企業就職說明會。日本的學費雖貴，但學生應有的福利、配套非常齊全。
我在的時間剛好是畢業季、入學季交接，校園書坊裡設立一區臨時攤位，包辦所有上班的穿著、公事包、證件照及職場面試諮詢，對我來說很新鮮。而京都大學的畢業典禮是世界知名地有趣，在離學校不遠的平安神宮旁舉辦，夾岸盡是岡崎疏水道的盛開櫻花，櫻花樹下畢業生穿著奇裝異服，紀念人生重要的里程碑。
京都大學最負盛名的研究是iPS細胞的再生醫學，它是未來治療疾病的一顆新星，除了醫院正在興建iPS臨床試驗大樓，校園中已經有兩棟研究大樓，一樓入口有iPS細胞紀念館，擺放了諾貝爾獎得主山中伸彌教授第一次培養出iPS細胞的恆溫箱，旁邊有科學小遊戲解釋何謂iPS細胞，是校園中認真經營的小角落。
日本對於留學生也很照顧，憑學生證我換到一張留學生觀光Pass，可以免費參觀京都市內的許多古蹟，包括大政奉還的二条城、嵐山猴子公園、漫畫博物館和一些知名的日式庭園，讓留學的生活增添不少色彩。
京都生活
我在京都還受到台北駐大阪辦事處的關照，他們邀請京阪地區的留學生參觀機器人製造工廠和大阪科學館，日本正在積極研發醫療照護的機器人，社長親自示範用機器人將臥床的患者搬運到輪椅上，也算是讓我大開了眼界。
京都是日本大學密度最高的城市，加上歷史底蘊深厚，稱做文化古都當之無愧。除了正規的教育系統，社區、街坊處處有學習的機會。大街上不時可以看到展演空間有免費參觀的設計展、個人畫展；京都大學旁的百萬遍知恩寺是知名的手作市集，可以參觀、學習各式手工藝品；音樂廳、文化中心時常舉辦學生的音樂發表會。
與京都大學隔著鴨川、距離不到一公里處就有另一間醫學中心「京都府立醫科大學附屬病院」，它也在高醫官方網站的姊妹校名單上。他們醫院的網站介紹，似乎非常歡迎醫學生到他們醫院參訪，我和雅閔寄信詢問後被接受了。我到他們醫院的小兒科、小兒外科見習了3天，這3天對方安排了滿滿的行程給我，帶我看了他們引以為傲的小兒癌症治療中心、川崎氏症整合門診、臨床藥物開發實驗室，以及罕見的心臟先天畸形患者，我非常感激府立病院醫師群們帶給我的3天行程。
後記
印象中的日本人是謹慎、龜毛、守規矩的：醫師問診詳細到我覺得冗長，每次漫長的查房都相當難熬；手術房裡我第一次知道什麼是「Time out」，所有人逐一朗讀手術規範、確認患者及術式、自我介紹後一起喊「請多多指教」才開始手術。這些繁瑣、看似不必要的程序，卻被奉為常規、傳統，一定有它的道理。反過來想，不知日本人是不是覺得台灣處處都很亂、沒規矩呢？
但日本還是有缺點啦，外科醫師戴上無菌手套後，竟然用雙手繞到身後打刷手服的結！醫師查房不戴口罩，導致某幾間病房的患者都染上流感，讓護理師們氣得跳腳。
整體而言，我還是很享受在京都見習的氛圍，日本人很不喜歡製造別人的困擾，所以當醫師的公務機響起，他們會立刻移往室外才講電話，這點讓我回到台灣後相當不適應。
我在京都常常被詢問：「高雄長庚的肝臟移植也是世界知名，跟我們的有什麼不一樣？」但我就是因為還沒見習過肝膽外科，才選它的。我被問得有些慚愧，確實應該先去了高長看過，出國可以對照比較，應該會更有收穫。
猶記出發前被高醫的某位醫師嘲笑：「你們要出國參訪，至少要主治醫師以上才看得懂啊！」他說得也沒錯，當你成為專家，和其他專家的碰撞才有更多的火花，但是，那還得等多久？現在的我，醫學專業還遠遠不足，只能發揮觀察力，努力發現知識。
這趟見習之旅最大的收穫是我得到很大的動力，回台灣好好學習、成為專家、成為和岡島醫師一樣的好醫生。
